Fejlfinding: Lær af luftfarten
Flyindustrien har på den hårde måde opbygget en unik viden om, hvordan fejl opstår, når mennesker er involveret. Kan malerfaget lære af luftfartens sikkerhedskoncept?
Hvem har ansvaret, når der bliver begået menneskelige fejl på arbejdspladsen, som i værste fald medfører ulykker? Det oplagte svar er jo: ’Den person, der begik fejlen’. Vedkommende må være mere opmærksom og mindre sjusket næste gang. Man fokuserer typisk på ’den skyldige’.
Denne klassiske tilgang til fejl og ulykker, kommer man ikke langt med, hvis man som malermester for alvor ønsker sig en god sikkerhedskultur i sin virksomhed, mener akutlægehelikopterpilot og konsulent i sund fejlkultur Jan Nielsen.
- Når mennesker begår fejl, så har vi næsten altid de bedste intentioner. Derfor er det ikke et spørgsmål om, der bliver lavet fejl, for det gør der. Og man kan indføre nok så mange regler og procedurer for at udradere dem – de opstår alligevel.
- Hvis vi vil nedbringe risikoen, så skal vi i stedet gå om bag både hændelserne, der fører til fejl og ulykker, og de situationer, hvor noget kunne være gået galt, men ikke gjorde det.
I flyindustrien kalder man sådan en hændelse for ’near miss’, fortæller Jan Nielsen.
- Det er en ofte overset kilde til meget værdifuld læring. Hvilket i øvrigt også gælder alle succeserne.
Ved at undersøge hvorfor noget gik galt, hvorfor noget var lige ved at gå galt, og hvorfor noget gik godt, kan man på sigt forbedre en virksomheds sikkerhedskultur markant.